随着国家医疗保障局DRG/DIP支付制度改革的全面推行，倒逼各级医院提升精细化管理水平，加强医疗费用和医疗成本控制。重庆市医疗保障局于2021年12月实施了DRG支付政策。重庆医科大学附属第二医院积极应对，应用细化DRG具体病种经济学分析方法，基于医保局DRG分组建立院内细分组，大数据分析寻找病例标杆值实施合理控费，以各种管理学方法为抓手，探索DRG病组精益管理，为适应DRG支付改革做出院内DRG病组精益管理战略调整并取得了较好成效。运营管理办公室组织学习后认为其成功经验可供我院借鉴学习，现分享如下：

一、 案例实施

（一） 采用CHS-DRG分组器进行历史数据分组

重庆市在国家分组器的基础上结合本土数据初步分为792组，覆盖376个国家核心疾病诊断相关分组(ADRG组)，其中稳定组725组，不稳定组40组，无权重组27组。重医附二院作为重庆市首批DRG实际付费试点单位，已于2021年12月进入DRG实际付费阶段。实际付费后医疗保障局每月反馈分组结果及付费标准，本案例采用重庆市医疗保障局反馈数据进行分析。

（二） 结合DRG相关指标对病组进行经济学分析，筛选出费用较高的DRG病组

结合DRG支付标准，筛选出费率增长较大及费用偏离度较高的病组，对此类病组进行管控。计算公式：偏离度=(X-X)/σ，其中X为指标实际值，X为该项指标医保付费值，σ为费用的标准差。筛选费率增长较大及费用偏离度较高的病组，认为该种病组费用波动较大，有进行费用控制的空间。

（三） 结合国际疾病分类（ICD）及临床分类对筛选出的DRG病组进行细化

为避免因DRG分组方案粗而导致影响临床路径精细化管控，本案例尝试将DRG病组进行细分，具体细分方法如下：(1)ICD编码细化法：如BB1脑创伤开颅术组按照ICD亚目可分为19个手术亚目，在这些亚目的基础上结合临床实际匹配相应的诊断。(2)临床分类细化法：如上述通过ICD编码细化后的DRG病组还可通过临床解剖分类按照疾病部位、病理、病因等经临床专家论证后，将在临床治疗上具有明显差异的疾病诊断进行细分，可将19个手术亚目组匹配不同的疾病细分为若干个组。

（四） 将细化后的病种利用信息化手段，自动匹配最优临床路径

通过对细化后的病种进一步分析，结合信息化手段将筛选出的病种通过大数据测算结合数据挖掘的方法，匹配最优路径。（1）利用信息化手段，对某个病种的数据进行匹配，找出其中费用消耗情况、药品/耗材使用情况、检查/检验情况的部分数据进行分析；（2）结合信息化手段深入挖掘出某病种医疗资源的同质性及特殊性；（3）通过临床路径控制的方法进行病种费用管控；（4）通过大数据分析方法找出历史最佳路径(即某病种的某病例)，以此病例为标杆值，在之后的临床路径设置中可参考该历史最佳临床路径。

（五）采用专家咨询法对自动匹配的最优临床路径进行多轮专家论证

对上述系统自动匹配的最优临床路径组织与该病种相关的高级职称以上专家进行多轮论证，并修订临床路径，形成目标病种的最终临床路径。

（六）实施目标病种临床路径管理，不断对临床路径进行修正

本案例采用PDCA[P即Plan(计划)、D即Do(执行)、C即Check(检查)和A即Act(行动)]循环方法、纵向管理方法、过程管理方法及闭环管理方法实施目标病种临床路径管理，并不断对临床路径进行修正。(1)PDCA循环方法，在最优临床路径的基础上，针对存在的问题提出解决办法，不断提出持续改进办法，动态修正临床路径。(2)纵向到底的病种临床路径管理（具体管控方案见图1）；（3）过程评估：在执行临床路径实施过程中严格实现过程管理，设置过程关键指标监控，如临床路径入径率、退出率、变异率、成功率，在过程中及时发现问题、及时整改、及时优化路径。(4)以信息化匹配及临床专家论证后的细化DRG病种最优临床路径为抓手，建立成本管控事前、事中、事后闭环化管理的长效机制，多部门联合管控临床路径实施过程。

二、 案例结果

（一） 病种筛选结果

筛选出超标(标杆值选取院内费率=全院DRG患者住院费用/同期全院DRG患者总权重或总住院费用>支付标准)的临床科室，全院平均费率为13198.51元/权重，超过此费率的均算为超标科室及超标病组，共筛选出20个超标科室及603个超标病组，经DRG细分后共筛选出管理病种2319个。（详见表1和表2）

（二）细化DRG病组后的临床路径分析

髋关节置换术实施DRG临床路径管控方案与未实施该方案同期结果比较见表3。按照基于DRG的临床路径管理方案调整药品及耗材方案后，实施该方案临床路径的患者例均总费用较未实施该方案低30924.28元，其中例均耗材费下降28500.02元，例均药品费下降3529.42元。

（三）精细化DRG病组的临床路径管理实施效果

经过半年的DRG临床路径管理，对实施前后重点科室、病组及病种进行比较分析。实施前后医院平均费率从13198.51元/权重降至11875.65元/权重，降低了1322.86元，下降了10.02%。(1)实施前后超标科室结果比较见表4，下降最多的科室下降幅度达26.46%。(2)选择超标科室中超标较多的病组即科室C，筛选该科室超标较多的病组即“IC29”组，实施前后结果比较见表5。(3)再将该科室该病组进行DRG细分，将细分后的超标病种作为临床路径制订及管理对象，该病组共涉及3个超标病种，即全膝关节置换术、全髋关节置换术及人工股骨头置换术，对这3个病种经过半年的基于DRG前后情况比较见表6。

三、 案例总结

（一）DRG病组细化后的临床路径管理更科学有效

目前CHS-DRG1.0修订版分组均较粗、较笼统，如BB1脑创伤开颅术共涉及3086个诊断编码及311个手术编码，分类较粗，建立DRG病组临床路径可行性不强，故本案例将各DRG病组进行细化。具体细化方法可结合ICD亚目及临床分类进行细化。

（二）基于DRG的临床路径管控可降低住院费用

结合DRG支付标准及实际住院费用，深入分析经DRG病组细分后的具体病种费用构成情况，在保证医疗质量及效果的同时，找出替代治疗方案。如全髋关节置换术，使用量较多且价格较贵的药品为注射用盐酸丙帕他莫。经讨论后，在保证疗效及医疗质量的前提下，将注射用盐酸丙帕他莫替换成费用较低的氟比洛芬及帕瑞昔布，仅通过替换这个药品，就可使成本降低1000元。而耗材方面，将关节置换材料替换为带量采购材料。通过此种类推方案，降低了平均药品费及耗材费，进一步降低了成本。本案例分析的IC29病组，不管是从病组层面还是从细分后的病种层面看，住院费用均得到有效控制，因此，基于DRG的临床路径管控可降低住院费用。

DRG细化后的病种在经济学分析基础上，结合信息化及管理学手段针对细化后的病种进行有针对性的临床路径管理，在一定程度上可以通过降低具体病种费用，从而降低该DRG费用，降低科室医疗费用，最终达到降低住院的医疗支出的目的。因此，DRG临床路径管理降低了部分病种的住院费用，提高了医院合理收益且优化了医保基金使用。

运营管理办公室/宋蕾