医保中心做好各项服务

到医院看病的患者

    玉溪新闻网讯（记者　李杏 文/图）城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项基础性措施。红塔区城镇职工基本医疗保险制度改革自2000年10月1日启动运行七年来，取得显著成效：不合理费用支出得到有效遏制，医疗保险基金实现了收支平衡，广大参保对象的基本医疗得到有效保障。但改革中也还存在着一些尴尬，记者将对此进行探析。

无奈出院的背后

　　80岁的老人杨凤美（化名）是红塔区一名肺气肿病患者，每年老毛病都会犯，都得到医院住上一段时间治疗。这不，刚过完年，老人又犯病，住进了玉溪某公立医院。这次由于老人着凉还患上了肺炎，加上肺气肿的老毛病，病情明显加重。

    住院的第十八天，老人的病情趋于稳定，医生告知老人得出院了，原因是红塔区医保给的规定费用到了，让老人回去休养几天，如果实在不行就十五天后再次入院治疗。

    “以前也有类似的情况，一般费用到3000多元，住院天数到18—19天，医生就让办理出院手续。一般都以病情稳定，费用达到红塔区医保规定为由。这一次也差不多，费用到四千多，就让出院，其实我们都觉得老人的病刚好了一些，但还没好妥，还应该再打几天针，观察一下。”杨老太太的女儿说，“这样很不方便，而且对病人的病也不好。”

    杨老太太的经历，红塔区医保的部分病人也曾有过或听人传言：住院费用和住院天数达到红塔区医保中心规定的范围就得出院。那红塔区医保中心是否有这样的规定，记者走访了红塔区医保中心和几家公立医院的医保科，得到的答复都是：这是医保中心对医院的总体规定和管理，不是具体到每个病人身上的。

    红塔区医保中心副主任贾永林解释：“这是‘总量控制、定额结算’办法，又称‘双均数’，是医保中心为了防止不合理支出而对医院的人均住院费和天数费用的宏观管理，从2004年1月1日开始实施，但这是针对医院的，我们也不允许医院把‘双均数’具体到每个病人头上。这是对医院的管理，不会影响病人的治疗。”

     “医生让病人出院，在前几年刚开始实施‘总量控制、定额结算’的时候比较多，那是医院、医生和病人对政策的误解，近两年来情况好多了。我们处理过两种情况：一种是病人已经好了，但还想休养几天不想出院的；另一种是病人的病确实还没好转，个别医护人员对政策执行不到位造成的。”红塔区医保中心审核科科长马顺莉说。

各有各的难处

    “我们也不容易！”这句话是记者在采访中听到最多的话，各有各的难处，大家都不容易，不管是医保中心、医生还是病人。

    自2000年10月1日红塔区开始启动实施基本医疗保险制度改革以来，参保人员基本医疗得到有效保障，改革成效明显。但随着医疗保险制度改革的深入推进，一些深层次的问题逐步暴露出来，特别是医保基金“收不抵支”，基金运行面临非常严峻的形势。2002年医疗费用支付赤字192万元，2003年赤字达398万元。为了有效地管好、用好医保基金，保证统筹基金收支平衡，保障参保人员基本医疗，提高基本医疗保险的管理服务水平，从2004年1月起，红塔区医保中心借鉴省医保中心的结算办法，开始实施“总量控制、定额结算”的管理办法。

    “我们开始实施‘总量控制、定额结算’是鉴于前两年的超支情况，主要是为了控制不合理费用的增长幅度，防止不合理费用的支出，同时也希望通过这项措施促使医院合理利用医保基金。”贾永林说，“医保改革我们也是在摸石头过河，我们借鉴的是省医保中心‘总量控制、定额结算’的管理办法，具体措施也是根据三年来医院的住院人次和总费科学、合理制定的。刚开始实施的那段时间，医生、病人抱怨不断，是基于对政策的误解。”

    据记者了解，红塔区目前的结算方法除对普通住院费用实行“总量控制、定额结算”外，对精神病患者、胆囊切除、阑尾切除、白内障晶体移植手术等实施单病种结算；对特殊病种（恶性肿瘤第一次手术治疗、心脏疾病第一次手术治疗、慢性肾功能衰竭、脑出血手术治疗、急性胰腺炎、人工关节置换术）是实行按项目据实结算。

    记者在红塔区医保中心还了解到，“总量控制、定额结算”遵循“以收定支、总量控制、定额结算、超支分担、结余共享、质量考核”的原则，对于医院超支的，超支5%医保中心补助50%，5%—10%的补助30%，10%—20%的补助10%，而超过20%的则由医院全部承担。

    “我们知道，医院和医生也有他们的难处。”贾永林说。而玉溪一家公立医院的周医生说起医生的难处就深有体会了：“我们医生在接收有些病人的时候很头疼，按项目据实结算太局限，有些病情不在据实结算的范围内，但需要的费用却远远超过‘总量控制、定额结算’的标准，尤其是脑出血、消化道大出血、呼吸衰竭，那绝对是大大超支的。比如消化道大出血，仅止血药每天都得八百元到一千元，如果需要输血那每天还得再加一千元，医保规定的统筹基金是撑不了两天的。就说单病种核算，比如阑尾切除，如果单纯的阑尾切除，费用确实够了，但伴有穿孔、化脓等症状那就还差一大截了，医疗上的事都是很复杂的。但医生不会强迫病人出院，得视病情而定，病人出事，出现医疗事故才是大麻烦。”

    “病人也不容易，本来生病就让人心烦意乱，再加上医保的各种规定，真让人身心俱疲。就说慢性病，一个月两百多，根本不够用，尤其是到后期，需要的花费很高。”一位糖尿病患者说。

有人恶意套用医保基金

    医保中心、医院和病人都在感叹医保基金短缺的同时，也不乏部分人恶意套用医保基金，牟取私利。

    今年25岁的小倩（化名）就跟记者坦言自己曾经利用医保制度的一些“空子”套用过医保基金。她也是无意中听同事说起，可以在玉溪某私立医院“假住院”，几天后出院医保卡上会有医保中心的补助。出于好奇，小倩也试了，果真如此，交了六百的“门槛费”后，等“出院”时医保卡上就多了一千多。“具体操作我不知道，但算下来，除去六百元的‘门槛费’后还有七八百元的结余，相当于多了几百块买药的钱。”小倩说。

   “我也知道这样不好，但周围的朋友、同事好多都弄过。再说，我觉得出现这种行为主要是医保中心存在管理漏洞，让医院有可趁之机，而大家又都喜欢贪小便宜，趋之若鹜之势就不足为奇了。”小倩这样解释。

    “其实，目前在玉溪这种套用医保基金的行为和方式很普遍，尤其是私立医院。”某公立医院的周医生透露：“有的还明目张胆地在医院贴‘高价回收药物’，一些病人通过不正当手段申报医保门诊慢性病，因为慢性病可以享受买专药在一定限额内统筹基金支付70%个人支付30%的医疗待遇，然后再把未开封的药低价卖给小药店甚至医药公司，来赚取中间的差价。”

   “近两年政策不断完善，监管逐步加强，情况要好得多了，以前每年的违规扣款达五六十万，近两年在逐步减少，去年只有十万多。”红塔区医保中心副主任贾永林说。

    看来医疗保险制度改革中，真正有病需要治疗的病人缺少资金，而一些没生病的人却利用一些政策的空缺来套用医保基金，牟取私利，这才是改革中最突出的矛盾和问题。

更多的城镇居民享受到医疗保险

    随着基本医疗保险制度改革的不断深化，基本医疗保险制度逐步深入人心，参加基本医疗保险的人员不断增加，到去年底，参保人数达3万2千人。从2008年4月起，红塔区医保中心为减轻部分灵活就业人员缴费负担，在红塔区开展灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险增设可选择不建个人账户业务，这就意味着部分灵活就业人员每年的缴费额能从以往的一千七八降到一千块钱左右。

    另外，作为国务院的第二批试点，玉溪市医保中心将从第二季度开始启动城镇居民基本医疗保险，红塔区所在地7万多城镇居民将纳为参保对象。到时候，将有更多的城镇居民能享受到基本医疗保险，但也需要更多的人来关注和维护这项制度的实施。

编辑：王鹏